Autor: Val Aldridge

Odobrili: Sue Wood RD, dr. L Dabydeen i dr. E. Neal RD

Uvod

Bubrežni kamenci (nefrolitijaza/urolitijaza) se mogu nalaziti u bubregu ili niže, niz mokraćovod u mokraćnom mjehuru te se prenijeti u mokraćnu cijev. Mogu zaostati u bilo kojem dijelu, no u većini slučajeva će proći urinom.

Rizik razvoja bubrežnih kamenaca za opću populaciju iznosi približno 12%. Mogu se pojaviti u bilo kojoj dobi, no učestaliji su kod muškaraca u dobi od 20 do 49 godina (1).

Znamo da stroga ketogena dijeta može uzrokovati blago povećanje metaboličke kiselosti što posljedično može dovesti do gubitka soli i minerala koji se izlučuju urinom. Kristali se mogu nakupljati i formirati kamenac u bubrezima ili mokraćnom mjehuru, ili mogu uzrokovati opstrukciju u mokraćovodu ili mokraćnoj cijevi (2).

Anatomija mokraćnog sustava

Modificirano i preuzeto s https://www.matthewsfriends.org/wp-content/uploads/2021/04/Kidney-Stones-2021.pdf

Čimbenici rizika specifični za dijetoterapiju ketogenim dijetama

Postoje čimbenici koji povećavaju rizik razvoja bubrežnih kamenaca, a neki su povezani s provedbom ketogene dijete.

Čimbenik	Izazovi	Savjeti za prevenciju
Nedostatan unos tekućina (3)	Nedostatan unos tekućina prije uvođenja ketogene dijete Ograničen izbor pića za vrijeme provedbe ketogene dijete Nemogućnost tolerancije volumena tekućina	Slijedite smjernice nutricionista o preporučenom dnevnom unosu tekućina Pokušajte s raznim idejama za povećanje unosa tekućina npr. dodavanje svježe cijeđenog soka od limuna u vodu, voćne čajeve, kava s vrhnjem, nisko ugljikohidratne zamjene za mlijeko poput napitka od soje ili badema, gazirana pića bez šećera Korištenje posebnih čaša ili boca, boca s naznačenim vremenom za piće Za oralni unos tekućina, upamtite da se tekućina može osigurati i unosom želea, sladoleda, ledenih lizalica, juha i umaka Za one koji se hrane gastrostomom, pokušajte polagano povećavati unos tekućina npr. dodatnih 10 ml između obroka ili za vrijeme ispiranja, može se nadalje postupno povećavati ako je potrebno
Nepokretljivost/ slaba pokretljivost (4)	Invalidnost Nedovoljna razina tjelesne aktivnosti	Korištenje pomagala za stajanje i podizanje, fizioterapija, pasivne vježbe, plivanje ili hidroterapija Poticaj u pronalasku terapije koja pojedincu najviše odgovara i u kojoj najviše uživa
Lijekovi (5) Inhibitori ugljične anhidraze (6) Laksativi	Određeni antikonvulzivni lijekovi poput inhibitora ugljične anhidraze mogu povećati kiselost. Inhibitori ugljične anhidraze su topiramat, zonisamid i acetazolamid (povremeno se koristi)	Slijedite smjernice za prevenciju vezane uz unos tekućina i tjelesnu aktivnost Iako povišen rizik nije konačno određen u istraživanjima, treba biti svjestan moguće opasnosti Ultrazvuk bubrega se preporučuje prije uvođenja ketogene dijete te je potreban za vrijeme njene provedbe Slijedite smjernice za upotrebu laksativa
Dodaci prehrani – vitamin C (7)	Neki odrasli možda koriste dodatne količine vitamina C u obliku dodataka prehrani izuzev količina sadržanih u multivitaminima	Dodatne količine vitamina C mogu povećati rizik razvoja bubrežnih kamenaca (potrebno je savjetovanje s nutricionistom)
Dodaci prehrani – kalcij i minerali (8)	Često esencijalni, osobito za rast i razvoj djece	Za odrasle i adolescente, dodaci prehrani se mogu izbjeći ako se utvrdi adekvatan prehrambeni unos (potrebno je savjetovanje s nutricionistom)
Trajanje provedbe dijete	Blago povećanje metaboličke kiselosti za vrijeme duljeg razdoblja provedbe ketogene dijete	Razmotrite može li individualna ketogena dijeta biti manje restriktivna ili razmotrite postupno ukidanje dijete
Dob i spol (1)	Opća prevalencija, osobito kod odraslih muškaraca	Slijedite smjernice za prevenciju vezane uz unos tekućina i tjelesnu aktivnost Korištenje sredstva za alkalizaciju urina npr. kalijev citrat
Obiteljska anamneza (9)	Poznat povišen rizik	Slijedite smjernice za prevenciju vezane uz unos tekućina i tjelesnu aktivnost Razmotrite ultrazvuk bubrega prije uvođenja ketogene dijete te za vrijeme njene provedbe Korištenje sredstva za alkalizaciju urina npr. kalijev citrat

Simptomi koji mogu ukazati na bubrežne kamence

Neki od sljedeće navedenih simptoma mogu biti potpuno nepovezani s bubrežnim kamencima, no jednom kada se očiti uzročnici isključe, vrijedi razmotriti radi li se o bubrežnim kamencima, osobito ako su prisutni čimbenici rizika:

• Bubrežni kamenci mogu prouzrokovati ekstremnu bol, pogotovo ako se pomiču. Bol se može osjetiti u području leđa, prepona i ponekad abdomena.
• Krv u urinu (hematurija), krv ili pijesak na pelenama
• Bolno ili neugodno mokrenje (dizurija)
• Učestaliji epileptični napadaji
• Iritabilnost
• Povraćanje ili mučnina
• Znakovi infekcije poput zamućenog urina ili urina jakog mirisa
• Povišena tjelesna temperatura
• Razina ketonskih tijela se može mijenjati, uglavnom je snižena
• Razina glukoze u krvi može porasti.

Kako nadzirati znakove/simptome bubrežnih kamenaca?

Predviđeni testovi mogu biti različiti ovisno o bolničkom centru, no većina uključuje sljedeće:

1. Biokemijska analiza urina (10)

Specifični nalazi	Očiti znakovi rizika za bubrežne kamence
Hematurija – krv (obilno ili u tragovima)	Oštećenja uzrokovana kamencem
Pijesak u urinu	Prolazak kamenca ili fragmenta
Bjelančevine	Može upućivati na bubrežnu bolest
pH	Razina kiselosti
Specifična težina urina	Dehidracija
Leukociti i nitriti	Infekcija
Boja	Taman urin može ukazivati na dehidraciju
Bistrina	Infekcija
Miris	Infekcija
Visoke razine ketonskih tijela	Može biti povezano s visokom kiselosti ili dehidracijom

Prilikom slanja uzorka urina, uglavnom se upotrebljavaju sterilne čaše s poklopcem. Pohranite uzorak u hladnjaku ako se ne šalje tog trena u laboratorij.

Prikupljanje uzorka urina ponekad može biti otežano, a u nekim slučajevima i prilično stresno. Vrećice za urin mogu biti korisne ili postavljanje vate u pelene, a uzorak se prikuplja uz pomoć šprice. Ako nije moguće prikupiti uzorak, onda se trebaju vršiti druge pretrage poput krvnih pretraga ili ultrazvuka bubrega.

2. Omjer kalcija i kreatinina u urinu

Normalan referentni interval omjera kalcija (mg/dL) i kreatinina (mg/dL) u urinu iznosi manje od 0,14. Vrijednosti omjera koje su preko 0,20 pronađene su kod oboljelih s hiperkalciurijom što ukazuje na rizik stvaranja kamenaca (11). Kod djece omjer se s vremenom smanjuje do približno šeste godine starosti.

3. Urea u krvi i elektroliti

Ukazuju na bubrežnu funkciju.

4. Bikarbonati

Indikator acidoze.

5. Analiza enzima, proteina i minerala prisutnih u kostima

Za isključivanje hiperkalcijemije (visokih razina kalcija) što može uzrokovati kamence.

6. Ultrazvuk mokraćnog sustava/bubrega

Ova pretraga se preporučuje prije uvođenja ketogene dijete ako se u terapiji koriste inhibitori ugljične anhidraze ili ako je prisutna pozitivna obiteljska anamneza. Pretraga se ponavlja ako se sumnja na bubrežne kamence za vrijeme provedbe ketogene dijete te se vrši za oboljele koju provode ketogenu dijetu dulje razdoblje i imaju druge čimbenike rizika.

Prevencija i liječenje bubrežnih kamenaca

1. Kalijev citrat

Istraživanja su pokazala da se korištenje kalijevog citrata doima sigurnim i učinkovitim načinom alkalizacije urina bez utjecaja na učinkovitost ketogene dijete u kontroli epileptičnih napadaja, no dugotrajna primjena se nije istraživala (2,12,13,14,15).

Dugotrajna primjena (najdulje 14 godina) kod 500 osoba (nisu provodili ketogenu dijetu) uključenih u istraživanje se pokazala učinkovitom u prevenciji ponovne pojave bubrežnih kamenaca (16). Neki centri propisuju kalijev citrat rutinski kao mjeru prevencije. Drugi centri ih koriste samo kada su visoki čimbenici rizika ili kada su prisutni simptomi.

Kalijev citrat u kombinaciji s kalijevim hidrogenkarbonatom i citratnom kiselinom u obliku šumeće tablete se koristi za odrasle.

1 x šumeća tableta = 2,17 grama kalijevog citrata.

2. Litotripsija

Koristi se udarnim valovima za razbijanje kamenca tako da se mogu izlučiti urinom.

3. Operativni zahvat

Kirurško uklanjanje bubrežnog kamenca kroz mali rez na leđima.

Prehrambene prilagodbe

Prehrambene prilagodbe za liječenje bubrežnih kamenaca mogu biti otežane s već prisutnom restriktivnom dijetom te treba individualnu procjenu kao i procjenu koristi. Vrste kamenca su različite o čemu i ovisi koju hranu je potrebno izbjegavati (17).

Palatabilnost (ukusnost) kalijevog citrata može biti problem i potrebna su dodatna istraživanja u potrazi za palatabilnijim (ukusnijim), ne medicinskim i jeftinijim načinima za alkalizaciju urina. Istraživala se primjena soka od limuna ili octa koji su jeftini i dostupni, a pokazalo se da su učinkovite zamjene za kalijev citrat. Uspoređujući upotrebu soka od limuna i kalijevog citrata, prehrambena manipulacija s 85 ml soka od limuna na dan =1,3 grama ugljikohidrata) je jednako učinkovito snizila razine kalcija u urinu kao i kalijev citrat (18). Svakodnevno korištenje octa je pokazalo slične učinke (19). pH vrijednost prirodne vode se spominjala u radu koju je proučavao povezanost crijevne mikrobiote i stvaranja bubrežnih kamenaca (20). pH vrijednost vode ovisi o izvoru stoga može varirati. Zakonski propisana dozvoljena pH vrijednost vode iznosi od 6,5 do 9,5.

Potrebno je dodatnih istraživanja, osobito kod djece, kako bi se procijenile minimalne količine navedenih namirnica koje su potrebne za uzrokovanje promjene te je li njihova kombinacija uistinu palatabilnija (ukusnija). Dodatna istraživanja su potrebna i za oboljele s postavljenim PEG-om s raznim čimbenicima rizika razvoja bubrežnih kamenaca.

Praktični savjeti za prehrambene prilagodbe

Namirnica	Brige/izazovi	Načini za svakodnevnu primjenu
Svježe cijeđeni sok od limuna	Kiseli okus, nagrizanje zubne cakline	Pokušajte s malim količinama npr. 5-10 ml u vodi (toploj ili hladnoj), uz obrok, dodati za vrijeme pripreme hrane?
Ocat	Kiseli okus, nagrizanje zubne cakline	Koristiti svakodnevno kao začin za salate ili kao dresing u kombinaciji s uljem. S povrćem? U umacima?

Literatura

1. Alelign T, Petros B (2018) Kidney stone disease: An update on current concepts. Adv Neurol e3068365.
2. Sampath A, et al (2007) Kidney stones and the ketogenic diet: risk factors and prevention. J Child Neurol 22(4), 375-378.
3. Chang X, et al (2015) Self-Fluid Management in Prevention of Kidney Stones: A PRISMACompliant Systematic Review and Dose– Response Meta-Analysis of Observational Studies Medicine (Baltimore) 94(27), e1042.
4. Hwang T, et al (1988) Effect of prolonged bedrest on the propensity for renal stone formation J Clin Endocrinol Metab 66 (1), 109- 112.
5. Matlaga BR, et al (2003) Drug induced renal calculi. Rev Urol 5 (4), 27 – 231.
6. Paul E, et al (2010) Urolithiasis on the ketogenic diet with concurrent topiramate or zonisamide therapy Epilepsy Res 90 (1-2), 151- 156.
7. Ferraro P, et al (2016) Total, Dietary, and Supplemental Vitamin C Intake and Risk of Incident Kidney Stones Am J Kidney Dis 67(3) 400-407.
8. Taylor EN & Curham GC (2013) Dietary calcium from dairy & non-dairy sources, and risk of symptomatic kidney stones J Urol 190, 1255- 1259.
9. Curhan GC, et al (1997) Family history and risk of kidney stones J Am Soc Nephrol 8 (10),1568- 1573.
10. 2016 Urinalysis: how to interpret results, Nursing Times vol 112 online issue 2/ www.nursingtimes.net
11. Foley F & Boccuzzi L (2010) Urine Calcium: Laboratory Measurement and Clinical Utility Laboratory Medicine 41 (11), 683–686.
12. Mc Nally MA, et al (2009) Empiric use of potassium citrate reduces kidney-stone incidence with the ketogenic diet. Pediatrics, 124(2), e300-304.
13. Kossoff EH, et al (2002) Kidney stones, carbonic anhydrase inhibitors, and the ketogenic diet. Epilepsia 43 (10), 1168 – 1171.
14. Bjurulf B, et al (2019) Potassium citrate and metabolic acidosis in children with epilepsy on the ketogenic diet: a prospective controlled study. Dev Med Child Neurol 62 (1), 57-61.
15. Schoeler N (2020) Potassium citrate supplementation with ketogenic dietary therapy for drug resistant epilepsy. Dev Med Child Neurol 62 (1), 8.
16. Robinson MR, et al (2009) Impact of long-term potassium citrate therapy on urinary profiles and recurrent stone formation. J Urol 181(3), 1145-1150.
17. D’Alessandro C, et Al (2019) Which diet for calcium stone patients: A real world approach to Preventative care. Nutrients 11 (5) 1182.
18. Aras B, et al (2008) Can lemon juice be an alternative to potassium citrate in the treatment of urinary calcium stones in patients with hypocitraturia? A prospective randomized study. Urol Research 36 (313).
19. Zhu W, et al (2019) Dietary vinegar prevents kidney stone recurrence via epigenetic regulations. EBioMedicine 45, 231-250.
20. Ticinesi A, et al (2020) Calcium Oxalate Nephrolithiasis and Gut Microbiota: Not just a Gut – Kidney Axis. A Nutritional Perspective. Nutrients 12 (2), 548

Dostupno na: https://www.matthewsfriends.org/wp-content/uploads/2021/04/Kidney-Stones-2021.pdf