Autor: Elizabeth Neal MSc PhD RD

Specialist Ketogenic Dietitian, Matthew’s Friends Clinics

Honorary Research Associate, UCL – Institute of Child Health

Infantilni spazmi, poznati i kao sindrom West, prvi su puta opisani 1841. godine i zahvaćaju približno 1 na 2000 dojenčadi (1). Tipično se javlja unutar prve godine života s pojavom napadaja u obliku spazama te je karakteriziran abnormalnostima u EEG zapisu poznatima kao hipsaritmija. Kašnjenje u neurološkom razvoju često se opaža od rane dobi. Kod približno dvije trećine oboljele dojenčadi, sindrom se povezuje s prepoznatljivom podležećom neurološkom abnormalnošću (2), a kod mnogih se odrastanjem razvija u druge epileptične sindrome. Prvu liniju liječenja infantilnih spazama čine adrenokortikotropni hormon (ACTH), oralni prednizolon ili vigabatrin koji je posebno učinkovit u liječenju infantilnih spazma kod kompleksa tuberozne skleroze (1,2). Ovi će lijekovi u mnogim slučajevima uspješno kontrolirati epileptične napadaje, ali imaju ozbiljne nuspojave koje ograničavaju vremensko razdoblje upotrebe. Druga linija liječenja uključuje piridoksin i ketogenu dijetu s alternativnim antikonvulzivnim lijekovima (AKL) koji se također koriste ako su AKL-ovi prve linije neuspješni, s različitim stopama uspjeha (3). Kontinuirani tvrdokorni napadaji kod dojenčadi utječu na dugoročne kognitivne i ponašajne ishode, stoga je izražena potreba za redovitim kliničkim pregledima, bolničkim liječenjem, lijekovima i podrškom drugih vrsta terapija. Iz navedenog razloga se mogućnosti liječenja ovog sindroma trebaju istražiti što prije.

Ketogena dijeta je dijeta s visokim unosom masti i ograničenim unosom ugljikohidrata koji se koristi od 1920-ih godina. Učinkovitost ketogene dijete za liječenje epilepsije je dokazana u mnogim istraživanjima, uključujući randomizirana kontrolirana istraživanja u djece (4,5). Nedavna istraživanja podržavaju dijetu kao sigurno, dobro podnošljivo i učinkovito liječenje za dojenčad s tvrdokornom epilepsijom, no potrebna su daljnja istraživanja učinkovitosti ketogene dijete za ovu skupinu (6,7,8), a jedno je i u tijeku (9). Retrospektivna istraživanja su pokazala da je ketogena dijeta učinkovita i dobro podnošljiva za liječenje infantilnih spazama (10,11,12,13), a jedno istraživanje je izvijestilo o značajnom poboljšanju u kontroli spazama i manjoj učestalosti nuspojava kada se ketogena dijeta koristi kao prva linija liječenja (14). Prospektivna istraživanja također pokazuju djelotvornost ketogene dijete kod oboljelih od infantilnih spazama kada je prva linija liječenja bila neučinkovita. U istraživanju koje je uključivalo 104 dojenčadi, 64% je postiglo smanjenje učestalosti spazama preko 50% nakon 6 mjeseci provedbe ketogene dijete, od kojih je njih 29 postiglo potpunu kontrolu napadaja (15). Dva manja istraživanja izvijestila su o sličnim rezultatima (16,17), iako je drugo istraživanje koje je uključivalo 22 djece dovelo u pitanje postizanje potpune kontrole napadaja kod vrlo tvrdokornih spazama (18). Nedavno je objavljeno veće prospektivno kontrolirano istraživanje učinkovitosti ketogene dijete u 227 dojenčadi iz 10 centara u Kini. Ishodi su podijeljeni u tri stupnja, ovisno o opsegu smanjenja učestalosti spazama i remisiji hipsaritmije. Za sve stupnjeve, djelotvornost je bila daleko bolja u skupini s ketogenom dijetom u usporedbi s kontrolnom skupinom (samo prilagođavanje AKL-ova) (19).

Istraživanje koje je uspoređivalo učinkovitost i podnošljivost ketogene dijete sa standardnim liječenjem tj. visokim dozama adrenokortikotropnog hormona, obuhvatilo je 101 dojenčad (32 u randomiziranom istraživanju i 69 u paralelnom kohortnom istraživanju), s i bez prethodnog liječenja vigabatrinom. Rezultati su pokazali sličnu elektrokliničku remisiju u skupinama s adrenokortikotropnim hormonom i ketogenom dijetom nakon 28 dana, ali je podnošljivost bila bolja u skupini koja je provodila ketogenu dijetu. Autori su zaključili da bi, bez prethodnog liječenja vigabatrinom, adrenokortikotropni hormon trebao biti prvi izbor za postizanje kratkotrajne remisije napadaja, međutim s prethodnim liječenjem vigabatrinom, ketogena dijeta je bila jednako učinkovita s nižom stopom recidiva nakon duljeg vremenskog razdoblja (20). Sustavni pregledni rad je obuhvatio 13 opservacijskih istraživanja učinkovitosti ketogene dijete u liječenju infantilnih spazama s rezultatima koji podržavaju učinkovitost dijete. Od ukupno 341 oboljelih, 65% je postiglo smanjenje učestalosti spazama preko 50%, a 35% je postiglo potpunu kontrolu, iako je ovaj postotak smanjen na 10% tijekom daljnjeg praćenja (21).

Međunarodne preporuke sugeriraju da ketogenu dijetu treba razmotriti kod djeteta s epilepsijom kada se s dva ili tri prikladna AKL-a nije postigla zadovoljavajuća kontrola epileptičnih napadaja, a mogla bi biti osobito korisna za epileptične sindrome poput infantilnih spazama (22). Ažurirane UK NICE smjernice za liječenje oboljelih od epilepsije također sugeriraju da se djeca i adolescenti s nekontroliranim epileptičnim napadajima nakon primjene odgovarajuće antikonvulzivne terapije upućuju specijalistu za epilepsije dječje dobi u tercijarne centre na razmatranje uvođenja ketogene dijete. Preporučuje se rana primjena ketogene dijete kod dojenčadi. Pregled ishoda kod 115 djece s raznim epileptičnim sindromima, od kojih su polovinu činili infantilni spazmi, je pokazao da je značajno veći broj dojenčadi mlađe od 18 mjeseci postiglo potpunu kontrolu napadaja u usporedbi sa starijom od 18 mjeseci. Ova razlika je bila još veća kada se zasebno analizirao učinak kod dojenčadi mlađe od 9 mjeseci (13). Ketogena dijeta se može uvoditi kod dojenčadi uz nastavak dojenja (23,24) te, uz pažljivi probir, sigurno provoditi i kod novorođenčadi na odjelu intenzivne njege (25). Objavljene su i praktične smjernice i preporuke za odabir specifične vrste ketogene dijete za dojenčad (26), u kojima se ističu najučestalije nuspojave, osobito gastrointestinalne poteškoće poput opstipacije, konstipacije i refluksa, promjena vrijednosti lipidnog profila, bubrežnih kamenaca i acidoze. Većina nuspojava je prolazna te kontrolirana s podešavanjem dijete i nadzorom. Kod kratkoročnog provođenja, mala je vjerojatnost pojave negativnog utjecaja na trend rasta (27), no ovo može biti problem kod dugotrajne primjene ketogene dijete.

Predloženo je, da je za dojenčad s infantilnim spazmima koja nisu postigla zadovoljavajuću kontrolu spazama s odgovarajućom prvom linijom liječenja, prikladno izvršiti inicijalnu procjenu za uvođenje ketogene dijete. Predložena je evaluacija učinkovitosti dijete nakon dva ili tri mjeseca provođenja kako bi se omogućila adekvatna procjena koristi i podešavanje dijete individualnim potrebama. Ranije procjene, nakon mjesec dana, mogu biti potrebne za dojenčad na ketogenoj dijeti kao prvoj, drugoj ili trećoj liniji liječenja s obzirom na rizike od nekontroliranih napadaja (26). Iako se često predlaže provođenje ketogene dijete kroz dvije godine kod djece s epilepsijom koja imaju od nje koristi, trajanje liječenja može bi biti kraće kod oboljelih od infantilnih spazama koji postignu potpunu kontrolu epileptičnih napadaja. Jedno istraživanje je pokazalo da nema štetnih učinaka na ishode kontrole napadaja te da je manji rizik od zaostajanja u rastu kada se ketogena dijeta postupno ukidala nakon 8 mjeseci (28).

Literatura

1. Kossoff EH (2010) Infantile spasms. Neurologist 16(2):69-75.
2. Hancock EC, Osborne JP, Edwards SW (2008) Treatment of infantile spasms. Cochrane Database Syst Rev. CD001770.
3. Velíšek L, Velíšková, J (2020) Modeling epileptic spasms during infancy: Are we heading for the treatment yet? Pharmacol Ther. 212:107578.
4. Neal EG, Chaffe HM, Schwartz R, et al (2008) The ketogenic diet in the treatment of epilepsy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 7:500-6.
5. Lambrechts DA, de Kinderen RJ, Vles JS, et al (2017) A randomized controlled trial of the ketogenic diet in refractory childhood epilepsy. Acta Neurol Scand. 135(2):231-9.
6. Lyons L, Schoeler NE, Langan D, Cross JH (2020) Use of ketogenic diet therapy in infants with epilepsy: A systematic review and meta-analysis. Epilepsia 61(6):1261-1281.
7. Falsaperla R, D’Angelo G, Praticò AD, et al (2020) Ketogenic diet for infants with epilepsy: A literature review. Epilepsy Behav. 112:107361.
8. Dressler A, Trimmel-Schwahofer P (2020) The ketogenic diet for infants: How long can you go? Epilepsy Res. 164:106339.
9. Titre-Johnson S, Schoeler N, Eltze C, et al (2017) Ketogenic diet in the treatment of epilepsy in children under the age of 2 years: study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 18(1):195.
10. Kossoff EH, Pyzik PL, McGrogan JR, et al (2002) Efficacy of the ketogenic diet for infantile spasms. Pediatrics 109(5):780-3.
11. Rubenstein JE, Kossoff EH, Pyzik PL, et al (2005) Experience in the use of the ketogenic diet as early therapy. J Child Neurol. 20(1):31-4.
12. Eun SH, Kang HC, Kim DW, Kim HD (2006) Ketogenic diet for treatment of infantile spasms. Brain Dev. 28(9):566-71.
13. Dressler A, Trimmel-Schwahofer P, Reithofer E, et al (2015) The ketogenic diet in infants–Advantages of early use. Epilepsy Res. 116:53-8.
14. Kossoff EH, Hedderick EF, Turner Z, Freeman JM (2008) A case-control evaluation of the ketogenic diet versus ACTH for new-onset infantile spasms. Epilepsia 49(9):1504-9.
15. Hong AM, Turner Z, Hamdy RF, Kossoff EH (2010) Infantile spasms treated with the ketogenic diet: prospective single-center experience in 104 consecutive infants. Epilepsia 51(8):1403-7.
16. Pires ME, Ilea A, Bourel E, et al (2013) Ketogenic diet for infantile spasms refractory to first-line treatments: an open prospective study. Epilepsy Res. 105(1-2):189-94.
17. Kayyali HR, Gustafson M, Myers T, et al (2014) Ketogenic diet efficacy in the treatment of intractable epileptic spasms. Pediatr Neurol. 50(3):224-7.
18. Hussain SA, Shin JH, Shih EJ, et al (2016) Limited efficacy of the ketogenic diet in the treatment of highly refractory epileptic spasms. Seizure. 35:59-64.
19. Zhang J, Chen G, Wang J, et al (2021) Efficacy of the ketogenic diet on ACTH- or corticosteroid-resistant infantile spasm: a multicentre prospective control study. Epileptic Disord. epd.2021.1256. Online ahead of print.
20. Dressler A, Benninger F, Trimmel-Schwahofer P, et al (2019) Efficacy and tolerability of the ketogenic diet versus high-dose adrenocorticotropic hormone for infantile spasms: A single-center parallel-cohort randomized controlled trial. Epilepsia 60(3):441-51.
21. Prezioso G, Carlone G, Zaccara G, Verrotti A (2018) Efficacy of ketogenic diet for infantile spasms: A systematic review. Acta Neurol Scand. 137(1):4-11.
22. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, et al (2009). Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the international ketogenic diet study group. Epilepsia 50:304-17.
23. Le Pichon JB, Thompson L, Gustafson M, Abdelmoity A (2019) Initiating the ketogenic diet in infants with treatment refractory epilepsy while maintaining a breast milk diet. Seizure 69:41-43.
24. Dressler A, Häfele C, Giordano V, et al (2020) The Ketogenic Diet Including Breast Milk for Treatment of Infants with Severe Childhood Epilepsy: Feasibility, Safety, and Effectiveness. Breastfeed Med 5(2):72-78.
25. Thompson L, Fecske E, Salim M, Hall A (2017) Use of the ketogenic diet in the neonatal intensive care unit-Safety and tolerability. Epilepsia 58(2):e36-e39.
26. Van der Louw E, van den Hurk D, Neal E, et al (2016) Ketogenic diet guidelines for infants with refractory epilepsy. Eur J Paediatr Neurol. 20(6):798-809.
27. Numis AL, Yellen MB, Chu-Shore CJ, et al (2011) The relationship of ketosis and growth to the efficacy of the ketogenic diet in infantile spasms. Epilepsy Res. 96(1-2):172-5.
28. Kang HC, Lee YJ, Lee JS, et al (2011) Comparison of short- versus long-term ketogenic diet for intractable infantile spasms. Epilepsia 52(4):781-7.

Dostupno na: https://www.matthewsfriends.org/keto-therapies/keto-therapies-for/infantile-spasms/