Autor:
Elizabeth Neal MSc PhD RD
Research Dietitian, Matthew’s Friends Clinics
Honorary Research Associate, UCL – Institute of Child Health

Ketogene dijete uključuju klasičnu ketogenu dijetu, ketogenu dijetu sa srednjelančanim trigliceridima, modificiranu Atkinsovu dijetu, modificiranu ketogenu dijetu i dijetu s namirnicama niskog glikemijskog indeksa. Mnoga istraživanja, uključujući i randomizirano kontrolirana, izvijestila su o pozitivnom učinku ketogene dijete na smanjenje učestalosti i ozbiljnosti epileptičnih napadaja kod djece i odraslih. Ove dijete se uglavnom koriste za liječenje tvrdokornih epilepsija odnosno za oboljele kojima se s prikladnim lijekovima nije postigla zadovoljavajuća kontrola epileptičnih napadaja. Zbog toga mnogi koji započinju ketogenu dijetu redovito uzimaju i antikonvulzivnu terapiju u razdoblju uvođenja dijete. Jedan od krajnjih ciljeva ketogene dijete je i smanjenje doza ili broja korištenih antikonvulzivnih lijekova. Ova pregled namijenjen je za iznošenje trenutnih dokaza o mogućim interakcijama ketogene dijete i antikonvulzivnih lijekova.

1. Utječe li ketogena dijeta na razine antikonvulzivnih lijekova u krvi?

Četiri istraživanja su se bavila ovim pitanjem. U prvom su se mjerile razine valproične kiseline, lamotrigina, topiramata, klonazepama i fenobarbitala kod 51 djece na klasičnoj ketogenoj dijeti. Unatoč tomu što su se doze nekih antikonvulzivnih lijekova podešavale, nije utvrđen značajni učinak na koncentracije lijekova nakon tri mjeseca provođenja dijete. Stoga su autori zaključili da nije potrebno podešavati doze antikonvulzivnih lijekova zbog farmakokinetičkih interakcija pri uvođenju ketogene dijete. Kod drugog istraživanja su se mjerile razine valproične kiseline i fenobarbitala kod 36 djece i adolescenata nakon jednog mjeseca provođenja klasične ketogene dijete (koristeći se isključivo posebnim pripravcima ili su oni činili 80% prehrambenog unosa). Doze antikonvulzivnih lijekova se nisu mijenjale u ovom razdoblju (nekim oboljelima se mijenjala doza popratnih benzodiazepina tijekom vremena). Koncentracije fenobarbitala se nisu promijenile dok su se koncentracije valproične kiseline blago snizile, no ne značajno. Kod grupe s četiri odrasle osobe razine antikonvulzivnih lijekova su se mjerile nakon četiri i 12 tjedana provođenja ketogene dijete. Oboljeli su uzimali dva ili tri antikonvulzivna lijeka, a koristili su se karbamazepin, klobazam, lamotrigin, nitrazepam, okskarbazepin, valproična kiselina, zonisamid i topiramat, te za vrijeme provođenja dijete nije učinjena nijedna promjena u terapiji. Nakon 12 tjedana prosječne razine antikonvulzivnih lijekova su smanjene za 35% u usporedbi s početnim razinama prije uvođenja dijete. Noviji rad je uključio 139 djece koja su provodila ketogenu dijetu (klasičnu ili modificiranu Atkinsovu dijetu) dulje od mjesec dana, a autori su izvijestili o smanjenju koncentracija karbamazepina, lamotrigina, topiramata i valproične kiseline te blago povećanje koncentracije fenobarbitala. Jedina promjena koja je bila statistički značajna je smanjenje koncentracije valproične kiseline stoga se predlaže vršiti redoviti nadzor razine valproične kiseline za vrijeme provođenja ketogene dijete.

2. Povisuje li se rizik razvoja nuspojava za vrijeme provođenja ketogene dijete u kombinaciji s pojedinim antikonvulzivnim lijekovima?

Bubrežni kamenci i metabolička acidoza su poznate nuspojave ketogene dijete, ali i inhibitora ugljične anhidraze (topiramat, zonisamid). Smatra se da kombinacija ketogene dijete i ovih lijekova može povećati rizik. Jedno istraživanje je uključilo 14 djece koja su koristila topiramat i provodila klasičnu ketogenu dijetu, a uočeno je smanjenje razina bikarbonata kod većine djece i to uglavnom za vrijeme uvođenja dijete. Nitko u konačnici nije razvio bubrežne kamence. Rezultati istraživanja u kojem je uključeno 301 djece na klasičnoj ketogenoj dijeti nisu ukazali na razliku u incidenciji bubrežnih kamenaca između 80 sudionika koji su koristili topiramat ili zonisamid i ostatka koji su koristili druge lijekove. Provedeno kohortno istraživanje koje je uključilo 195 djece na ketogenoj dijeti je objavilo 13 slučajeva razvoja bubrežnih kamenaca, no prevalencija nije bila u korelaciji s korištenjem topiramata ili zonisamida. Suprotno tomu, u jednom istraživanju je zabilježeno 6 slučajeva razvoja bubrežnih kamenaca od kojih je troje oboljelih koristilo zonisamid, a jedan topiramat. Mnogi centri predlažu izvršiti ultrazvuk bubrega prije uvođenja ketogene dijete za djecu koja već prethodno koriste topiramat ili zonisamid. Također se potiče adekvatan unos tekućina. Neki centri rutinski prepisuju kalijev citrat koji ima sposobnost alkalizacije urina. Kod skupine koja koristi inhibitore ugljične anhidraze također je važno nadziranje pri uvođenju ketogene dijete zbog povećanog rizika razvoja acidoze.

Smatra se i da paralelno korištenje valproične kiseline može povećati rizik razvoja komplikacija ketogene dijete. U prospektivnom istraživanju obuhvaćeno je 52 djece na klasičnoj ketogenoj dijeti. Pet je razvilo ozbiljne komplikacije, a četvero od pet oboljelih je koristilo valproičnu kiselinu. Kod troje oboljelih komplikacije su se razriješile jednom kada se valproična kiselina ukinula iz terapije. Postoji mogućnost da je nedostatak karnitina jedan od mogućih mehanizama koji je uzrokovao simptome. Karnitin ima esencijalnu ulogu u metabolizmu masti pa potrebe organizma mogu biti veće kada se provodi ketogena dijeta zbog visokog udjela masti. Iako je nedostatak karnitina rijedak, rizik se može povećati kada se koriti više antikonvulzivnih lijekova. Kod prikaza slučaja djevojke od 18 godina opisan je razvoj hepatitisa za vrijeme provođenja ketogene dijete, a razriješen je nakon ukidanja valproične kiseline iz terapije. Novije istraživanje je pratilo upotrebu valproične kiseline i istodobnog provođenja ketogene dijete kod 75 djece. Autori su izvijestili da je za većinu sudionika primjena obje terapije sigurna jer je samo dvoje sudionika razvilo nuspojave. Kod ova dva sudionika se nakon ukidanja valproične kiseline poboljšala nutritivna ketoza.

3. Mogu li antikonvulzivni lijekovi u kombinaciji s ketogenom dijetom utjecati na njenu učinkovitost?

Ovim pitanjem se bavilo retrospektivno istraživanje koje je uključivalo 115 djece na ketogenoj dijeti kojima se nije mijenjala antikonvulzivna terapija u prva tri mjeseca od uvođenja dijete. Analizirao se utjecaj levetiracetama, lamotrigina, fenobarbitala, topiramata, valproične kiseline i zonisamida. Pokazalo se da kombinacija fenobarbitala i ketogene dijete značajno umanjuje vjerojatnost postizanja smanjenja učestalosti epileptičnih napadaja preko 50%. Drugo istraživanje je obuhvatilo 71 djece, a utvrđena je značajna razlika u učinkovitosti ketogene dijete koja je bila smanjena kod sudionika koji su koristili lamotrigin. Potrebna su dodatna istraživanja na ovu temu kako bi se detaljnije objasnio učinak antikonvulzivnih lijekova na učinkovitost ketogene dijete.

Dostupno na: https://www.matthewsfriends.org/keto-therapies/keto-therapies-for/anti-epileptic-medications/